Introduzione
Il tendine d’Achille è il più robusto tendine del corpo umano con uno spessore di circa 5-6 mm e una lunghezza di 15 cm. Origina dalla fusione dell’aponeurosidei capi mediale e laterale dei muscoli gemelli con il sottostante tendine del muscolo soleo, costituendo nell’insieme il muscolo tricipite della sura.
Presenta un decorso rettilineo e mediano, è separato dal vicino tendine flessore lungo dell’alluce da un corpo adiposo definito “triangolo di Kager” e si inserisce sulla tuberosità calcaneare posteriore, dove peraltro sul versante postero-superiore è protetto grazie a una borsa sinoviale definita “retrocalcaneare profonda”.
La sua struttura, costituita da fasci di collagene tra cui si interpongono fibre elastiche, non è dotata di guaina sinoviale, ma è ricoperta da uno strato di tessuto connettivo chiamato peritenonio che ne facilita i movimenti di scorrimento e provvede a un suo regolare apporto vascolare.
Da 2 a 6 cm dalla sua inserzione calcaneare, le fibre tendinee formano una spirale che porta le fibre posteriori all’esterno e quelle anteriori all’interno; tale zona rappresenta un’area di apporto vascolare critica, maggiormente sensibile agli insulti meccanici e pertanto sede di possibili alterazioni degenerative e/o lesioni traumatiche.
L’inserzione distale, invece, presenta una fitta rete vascolare in rapporto con le strutture periostali a livello calcaneare, essendo un’entesi e cioè costituita da strati di fibre collagene mineralizzate, integrate nel tessuto osseo stesso.
Il tricipite della sura è il muscolo della flessione plantare a ginocchio esteso e della supinazione, consentendo durante la deambulazione il sollevamento del calcagno e la flessione dell’articolazione del ginocchio.
Comuni patologie del tendine d’Achille possono essere distinte in traumatiche e flogistico-degenerative. I soggetti più esposti sono innanzitutto sportivi agonistici (tennisti, calciatori, podisti, saltatori, sciatori, danzatori, ecc.), sportivi occasionali che non seguono particolari preparazioni fisiche, lavoratori esposti ad azioni usuranti, patologie che favoriscono la degenerazione tissutale (malattie reumatiche, collagenopatia, insufficienza renale cronica) o farmaci che possiedono una specifica tossicità verso il tessuto collagene (ciclosporine, azatioprina, cefalosporine).
Comuni patologie a carico del tendine d’Achille sono le tendinosi, le peritendiniti e le lesioni traumatiche.
Tendinosi
La tendinosi è un processo degenerativo acuto o cronico la cui diagnosi differenziale dipende sostanzialmente dalla storia clinica. La forma acuta è sostenuta da una condizione di ischemia e lacerazione intratendinea associata spesso a una peritendinite.
All’imaging si osserva un ispessimento focale pseudo nodulare con disomogeneità della componente tendinea localizzata prevalentemente nella zona centrale; questa condizione è ancora reversibile nella maggior parte dei casi eliminando il fattore meccanico eziopatogenetico.
Il progressivo perdurare di microtraumatismi ripetuti determina un’evoluzione della forma acuta in cronica, con comparsa di fessurazioni intratendinee a estensione longitudinale e aree di degenerazione mucoide nel contesto del tendine stesso che lo indeboliscono.
Si osserva un progressivo ispessimento della componente tendinea con perdita della sua normale morfologia concava in corrispondenza del suo profilo anteriore.
All’esame ecografico, tecnica di primo livello e a basso costo, si dimostra una progressiva perdita della componente fibrillare del tendine sano con un suo variabile incremento di spessore.
Peritendinite
La peritendinite consiste in una infiammazione del peritenonio che circonda il tendine d’Achille sprovvisto di guaina sinoviale in quanto tendine di ancoraggio.
L’esame ecografico ben dimostra la presenza di una falda liquida peritendinea con edema dei tessuti molli adiacenti in presenza di un tendine d’Achille ancora regolare per struttura e spessore. La rimozione della causa determina la sua regressione, al contrario può evolvere in un quadro di tendinopatia acuta.
Lesioni traumatiche
Le lesioni traumatiche sono di solito legate a microtraumatismi ripetuti e possono essere di vario grado fino ad arrivare alla rottura completa, situazione che richiede un trattamento chirurgico con tenoraffia.
Scopo dello studio
Scopo del nostro studio è dimostrare l’efficacia della LED terapia nel trattamento delle tendinopatie del tendine d’Achille e delle peritendiniti.
Abbiamo correlato la sintomatologia valutata mediante la scala visiva VAS del dolore all’esame ecografico del tendine eseguito a inizio trattamento e dopo risoluzione della sintomatologia.
La LED terapia utilizza uno spettro di luce (630-880 nm) che è in grado di stimolare i fibroblasti a produrre collagene, principale elemento costitutivo dei tendini.
È una tecnica rigenerativa che in prima istanza richiama macrofagi e linfociti nella sede dell’infiammazione e secondariamente innesca un meccanismo biochimico di accelerazione enzimatica con riduzione di alcune interleuchine pro-infiammatorie (IL-6 e IL-8).
Con alcune frequenze particolari si può indurre analgesia, andando a bloccare i recettori dolorifici periferici, dando così sollievo al paziente per un tempo variabile e soggettivo di 1-2 giorni circa.
Il meccanismo biochimico, che è quello oggettivamente realmente terapeutico, si innesca dopo un certo numero di sedute; abbiamo osservato che, terminata la terapia e raggiunta la risoluzione dei sintomi, tutti i pazienti hanno potuto riprendere la normale vita quotidiana e anche l’attività sportiva, mantenendo a distanza di mesi i risultati raggiunti.
Materiali e metodi
Sono stati studiati 10 pazienti affetti da tendinopatia del tendine d’Achille con dolore in sede retrocalcaneare da 1-5 mesi, impotenza funzionale e difficoltà a svolgere le normali attività quotidiane (es. scendere le scale) e 3 pazienti con peritendinite.
Il dolore è stato quantificato mediante la scala VAS: tutti i pazienti avevano un dolore di partenza compreso tra 8 e 10, gonfiore in sede retrocalcaneare e dolore anche al tatto nella sede di interesse.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a esame ecografico con sonda ad elevata frequenza per tessuti superficiali. È stato misurato lo spessore del tendine, valutata la sua ecostruttura e il coinvolgimento dei tessuti molli adiacenti prima dell’inizio della LED terapia e alla risoluzione della sintomatologia.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti da 5 a 8 sedute di LED terapia.
Lo strumento LED (Light Emitting Diode) da noi utilizzato ha luce monocromatica a bassa potenza con doppia emissione nello spettro del rosso e del near infrarosso. È dotato di tre manipoli (size 50, 28, 7) con possibilità di scegliere diverse frequenze.
Ogni sessione di terapia è stata eseguita effettuando il drenaggio linfatico su entrambe le zone inguinali e il drenaggio di entrambi gli arti inferiori con sonda size 50 e programma 9 (0,072 J/cm2), 3 minuti per arto.
Con la sonda size 7, che per le dimensioni si adatta molto bene alla morfologia del tendine di Achille, abbiamo trattato tutto il tendine con movimenti lenti lungo il suo decorso utilizzando la frequenza più alta (programma 12) per 6 minuti (0,617 J/cm2). A seguire abbiamo utilizzato la stessa sonda con un programma 8 per altri 6 minuti (0,042 J/cm2).
Abbiamo mantenuto la sonda più tempo sulla sede di tumefazione e sulla sede del dolore riferito dal paziente che peraltro corrispondeva all’aumento di spessore focale identificato mediante l’esame ecografico.
Risultati
L’esame ecografico B-mode ha dimostrato valori di spessore tendineo compresi tra 9 e 12 mm con alterazioni ecostrutturali pressoché sovrapponibili in tutti e 10 i pazienti, tipiche della tendinite su tendinosi:
• ispessimento fusiforme del terzo medio del tendine;
• perdita dell’aspetto fibrillare con comparsa di aree ipoecogene disomogenee.
I pazienti presentavano alla prima seduta un punteggio sulla scala VAS del dolore tra 6 e 10. Al termine delle sedute tutti i pazienti hanno avuto una remissione totale dei sintomi e l’esame ecografico ha riportato importanti modificazioni ecostrutturali. Inoltre le peritendiniti hanno avuto un decorso più veloce, con risoluzione dei sintomi in un numero variabile tra le 2 e le 5 sedute, con riduzione del gonfiore e del dolore.
In particolare abbiamo osservato:
• riduzione dell’ispessimento tendineo rispetto al controllo iniziale;
• ripristino di una ecostruttura fibrillare, lineare e abbastanza omogenea, comunque un miglioramento rispetto al pre-trattamento;
• scomparsa degli “spot” vascolari al color-Doppler intratendineo;
• regressione della componente infiammatoria del peritenonio da peritendinite.
Qui di seguito si allega l’articolo originale, in cui vengono anche illustrati tre casi trattati.
L’articolo è stato precedentemente pubblicato in RiabilitazioneOggi Anno XXXV – n. 5 – Settembre/Ottobre 2018.